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心筋梗塞、狭心症
心筋梗塞とは、心臓を栄養する冠動脈が血栓で閉塞し、心筋に血液が流れなくなるため、心筋が壊死していく疾患です。
ダメージを受けた心筋から致死的な不整脈が発生し、適切な処置を行わないと突然死に至る危険性があります。
そのため、迅速な診断と早期の治療が極めて重症です。主な症状としては、冷や汗を伴う胸痛が挙げられます。
①冷や汗を伴う
②20分以上持続する
③左側の胸痛が多い
④胸部の絞扼感や圧迫感がある
⑤痛みが左腕、肩、首、顎、背中などに放散する
①息ぎれ、呼吸困難感がある
②めまい、ふらつき
③吐き気や嘔吐
④心窩部痛（みぞおちの痛み）
⑤発汗（冷や汗）だけの症状
これらの症状は個人差があり、特に高齢者や糖尿病患者では典型的な胸痛がない場合もあります。異常を感じた場合は迷わず早急に医療機関を受診することが重要です。
糖尿病患者では、長期間の高血糖による神経障害（自律神経障害）が痛みの感覚を鈍らせることがあります。
心筋梗塞を発症した場合、病院に到達する前に約50％の方が命を落としてしまうため、迅速な対応が不可欠です。胸痛が現れてから1時間以内に心停止に至ることが多いため、心筋梗塞が疑われる場合は、まず119番通報を行い救急車を呼ぶことが大切です。病院に到達できれば、死亡率は5％以下に抑えることが可能です。救命の鍵は初動の速さにあります。
心臓を栄養する冠動脈で動脈硬化が進行すると、コレステロールが蓄積して黄色いプラークが形成されます。このプラークが大きくなり、表面を覆う膜が破れると、血栓が形成されて血管が閉塞することがあります。
もう少し詳しく見ていきましょう（専門的な内容）。
冠動脈にLDLコレステロールが蓄積する過程では、最初はプラークが血管の外側に向かって大きくなり、内腔は比較的保たれています。しかし、炎症によってプラーク内で出血が起こると、内腔が急激に狭くなることがあります。
1年間に4回の冠動脈造影を行った結果、4回目の造影で病変が急激に進行していることが確認されました。このように、心筋梗塞発症3ヶ月以内に偶然実施された冠動脈造影で、狭窄度が急激に進行している場合があることが報告されています。こうした病変は無症状の内に進行することが多いため、定期的な検診を受けることが望ましいと考えられます。
糖尿病、高血圧、脂質異常症、喫煙、加齢、肥満
糖尿病と診断されたことのない急性心筋梗塞患者を対象に調査したところ、HbA1cが5.8%以上の場合を耐糖能障害と定義すると、62％の患者が耐糖能障害を有していることが判明しました。
同じ調査研究において、入院4日目以降にブドウ糖負荷試験（OGTT）を施行した結果、耐糖能障害と診断された患者は83%と非常に高い割合を示した。これは、心筋梗塞患者の大半が糖代謝異常を抱えている
可能性を示唆しています。特に、食後の血糖値上昇が動脈硬化の進展に寄与していると考えられます。このため、糖代謝異常を適切に評価するためには、HbA1cだけでは不十分であり、食後血糖の動態を確認できるOGTTが有用であると考えられます。
心室細動：突然死の主因です。早急に心肺蘇生術や電気的除細動が必要です。
心室性頻拍：血行動態が不安定となり、心室細動に移行する場合があり、早急な対応が必要です。
房室ブロック：下壁梗塞に伴って生じやすく、一時的ペースメーカーが必要となることがあります。
心臓のポンプ機能が著しく低下し、全身への循環が維持できなくなる状態です。左冠動脈主幹部が閉塞した場合、広範囲の心筋が動かなくなり、左心室のポンプ機能が急激に低下し、血圧が低下します。また、右室梗塞の場合、右心室のポンプ機能が急激に低下し、心拍出量が低下します。循環不全の場合は必要に応じて輸液、一時ペーシングや循環補助装置を装着します。肺うっ血、呼吸困難を伴う場合は陽圧換気や薬物治療が必要になります。
心筋梗塞によって心室の左右を分ける中隔が壊死して穴が開き、心不全症状が出現する状態です。聴診器を胸に当てると大きな心雑音が聴取され、心エコー検査を行うことで迅速に診断が可能です。治療は外科的に穴の空いた部位をパッチで塞ぎますが、心筋が脆くなっているため、手術のタイミングが大切です。心筋が回復するまでの間、心臓を補助する装置（大動脈内バルーンパンピングIABPや経皮心室補助装置IMPELLA）を装着し、1〜2週間待ってから手術を行うことが多いです。
心破裂とは、心筋梗塞によって壊死した心筋が裂け、出血が生じることで心停止に極めて危険な状態です。
突然、大きく裂けて心停止に至ることもあれば、裂け目からじわじわと出血し、徐々に進行する場合がある。心筋梗塞を発症してから4日以内に出現することが多く、特に高齢女性の初回の心筋梗塞の場合に頻度が高いと言われています。治療の基本は外科的に出血部位を縫合しますが、壊死した心筋は脆いため、止血が困難な場合もあります。その場合は止血剤による止血を試みていきます。
バイタルサイン：血圧が100以上あるか、脈拍は安定しているかを確認します。これらは治療方針を決定する上で最も重症な情報となります。
聴診所見：心雑音を認めれば、乳頭筋断裂や心室中隔穿孔などの合併症を疑います。
四肢の冷感、チアノーゼ：これらの症状がある場合、心原性ショックを疑い、即座にその対応の準備を行います。
血圧の左右差：大動脈解離による心筋梗塞の可能性を常に念頭に置き、両腕の血圧を比較して左右差をチェックします。大きな血圧差がある場合、大動脈解離の緊急対応が必要となることがあります。
頸静脈怒張：頸静脈が怒張している場合、心不全や心タンポナーデを疑い、さらなる評価を行っていきます。
動脈の触知：手首の橈骨動脈や足の付根の大腿動脈を触知し、拍動がしっかり感じられるかどうかを確認します。これにより、血管の閉塞の有無を推察することができ、カテーテル治療を行う際にカテーテルを挿入できるかどうかを判断するためにとても重要です。
これらの身体所見は瞬時に情報を取得できるため、心筋梗塞そのものの診断だけでなく、合併症や鑑別診断（例: 大動脈解離、肺血栓塞栓症）の可能性を考慮することが重要です。迅速かつ慎重な評価が予後に大きく影響します。
心電図：心電図の変化から、冠動脈の閉塞部位を推測することができます。
血液検査：初期には白血球やCPK（クレアチンキナーゼ）の上昇を認めます。また、心筋ダメージが発生してから約6時間経過すると、迅速トロポニンTが陽性となり、心筋壊死の診断に役立ちます。
心エコー検査：心臓の動きが悪い部位を特定できます。また、心不全、右室梗塞、心室中隔穿孔、心タンポナーデなどの合併症の有無も評価できます。
心筋梗塞の治療は、迅速に冠動脈の閉塞を解除し、心筋への血流を回復させることを目的とします。
バイタルサインや呼吸苦に対して体位を変換し、状態に応じて静脈ルートから血管拡張薬や昇圧剤を投与します。酸素補給し、胸痛に対してモルヒネをしようします。1分1秒でも早く詰まった血管を再疎通させるため、緊急の心臓カテーテル治療を行うための準備を行います。
冠動脈造影：カテーテル室で手首か足の付根から直径2mmのカテーテルを動脈に挿入し、心臓の血管に造影剤を注入し、冠動脈の閉塞部位を特定します。
冠動脈ステント留置術：ステント（金属の網の筒）を搭載したカテーテルを閉塞部位まで運び、風船で血管を広げてステントを留置します。手技後、カテーテルを身体から抜き、穿刺部を圧迫して止血します。
ステント治療の普及によって心筋梗塞の死亡率は劇的に改善されました。冷や汗を伴い胸痛が出現した場合は、ためらわず119番通報をして救急車を呼び、迅速な治療を受けることが重要です。
冠動脈バイパス術は、冠動脈に重度の狭窄や閉塞がある場合に、血流を改善するための手術です。心臓カテーテル検査の結果、特定の重症例では、迂回路（バイパス）を作る手術が安全で治療効果が高いと判断されます。
①バイパス血管の準備：全身麻酔を行い、バイパス用の血管として下肢の静脈を採取したり、心臓近くの動脈（内胸動脈）を剥離します。
②バイパス血管の縫合：心臓を一旦停止し、胸の真ん中を切開して行う場合と、心臓を動かしたまま左乳房の下を小さく切り開いて行う場合があります。詰まった血管の先にバイパス血管を針と糸で縫い合わせ、血流の迂回路を作ります。
③手術の完了：バイパス血管の血流を確認し、切り開いた創部を閉じて終了します。
心筋梗塞の急性期治療では、迅速な対応が求められるため、時間を要する冠動脈バイパス術が選択されることは少なくなっています。しかし、以下のような場合にはバイパス術が選択されることがあります：
①カテーテル治療が困難な場合：冠動脈の複雑な病変や石灰化病変など、カテーテルでの治療が十分に効果を発揮しない場合。
②多枝病変や糖尿病患者の場合:冠動脈の複数箇所に狭窄や閉塞がある場合（多枝病変）や糖尿病患者では、バイパス術の方が長期的な治療効果が高いとされています。
①冠動脈全体を保護:カテーテル治療が局所的な治療であるのに対し、バイパス術は冠動脈全体を保護できる治療法です。
②優れた長期的成績:特に多枝病変や糖尿病患者では、長期的な予後改善効果が高いとされています。
循環器内科医と心臓外科医が協議し、患者の病状やリスクに応じて最適な治療法を選択します。冠動脈バイパス術は、適切な症例において重要な治療選択肢となります。
心臓の冠動脈が動脈硬化などによって狭くなると、心筋（心臓壁を構成する筋肉）に送られる血液量が不足し、心筋が酸素不足となります。このときの痛みが狭心症の痛みです。冠動脈が完全に詰まってしまうと心筋梗塞になります。
労作性狭心症は、「階段を上ると胸が締めつけられるように痛くなる」、「重いものを持ち上げたり、坂道を上ったりすると胸が苦しく痛む、安静にすると楽になる」という症状がみられます。痛みの特徴としては圧迫感や絞扼（こうやく）感などがあり、前胸部、みぞおち、肩、頸（くび）などに生じます。歯やのどが痛むケースもあります。痛みは多くの場合、数分で治まります。
安静時狭心症は、夜、就眠中、明け方に胸が苦しく押さえつけられたような発作が起こります。多くの場合、冠動脈が一過性に痙攣（けいれん）を起こして収縮し、血流が一時的に途絶えるために生じると考えられています。冠攣縮性狭心症（かんれんしゅくせいきょうしんしょう）ともいいます。痛みの性質や部位などは労作性狭心症と同様です。冠動脈の攣縮（痙攣性の収縮）も、動脈硬化の進行過程にみられる現象と考えられています。このような症状がある場合、早めに検査を受けることが大切です。
冠攣縮性狭心症（かんれんしゅくせいきょうしんしょう）は、夜、就眠中、明け方に胸が苦しく押さえつけられたような発作が起こります。多くの場合、冠動脈が一過性に痙攣（けいれん）を起こして収縮し、血流が一時的に途絶えるために生じると考えられています。痛みの性質や部位などは労作性狭心症と同様です。
心筋梗塞の危険因子をしっかりと管理することで心筋梗塞を予防することができます。
冠危険因子と言われる高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、などを管理することから始めましょう。
血圧120以下を目指し、ARBやカルシウム拮抗薬だけでなく利尿剤も使用することで心筋梗塞を28％減少させた。
予備軍の段階で死亡率が２倍になっています。これは、HbA1c が正常範囲内であっても、食後の血糖値の上昇が心筋梗塞を引き起こす可能性を示唆しています。心筋梗塞を予防するには、血糖値スパイクを抑えることがとても大切です。
糖尿病予備軍に対してアカルボース（糖の吸収を遅らせるαグルコシダーゼ阻害薬）を投与することで心血管イベントを49％減少させ、心筋梗塞を91％減少させた。
2型糖尿病に対してSU剤やインスリン治療によって10年間に渡って血糖値を下げると、HbA1c7.9➡7.0%に低下し、糖尿病関連死は17％減少、心筋梗塞は15％減少、細小血管障害は24％減少した。
肥満の2型糖尿病に対してメトホルミンで血糖値を下げると10年後の糖尿病関連死は30％減少し、心筋梗塞は33％減少した。
早期から薬物によって血糖値を下げることで得られる効果が10年間持続しており、“legacy effect（遺産効果）”と呼ばれている。血糖値に関しては早期からしっかり下げることが大切であることを示している。
心筋梗塞の再発を予防するのに最も効果的なのがLDL低下療法である。冠動脈の新規の動脈硬化病変は3〜5年のサイクルで出現するが、LDLを40台に低下させることで再発リスクを50％低下させることが可能である。
LDLコレステロールが生涯かけて動脈壁に蓄積していくという考えがある。例えば、LDLコレステロール値＝120×50年＝6000で心筋梗塞に至るとすると、残存病変がLDL-C=120×5年＝600で心筋梗塞に至るとすれば、LDL-C=50に下げれば、50×12年＝600なので、5年➡12年に延ばすことが出来るという考えである。
スタチン治療でしっかりとLDLコレステロールを低下させることで、冠動脈プラークの体積が減少し、石灰化が増加してきます。結果、プラークが安定化することで、プラークの破綻による心筋梗塞が生じにくくなります。LDLコレステロールを目標値まで下げることで、心筋梗塞の発症を大幅に低下させることが期待できます。
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